Membuka akses finansial untuk
jutaan masyarakat Indonesia

Show menu

8 menit waktu bacaan

Gini loh, Klaim Asuransi Kesehatan Operasi Besar

by Rini Agustina on 27 Januari, 2020

Asuransi kesehatan jadi salah satu proteksi diri yang paling diminati saat ini. Sebabnya adalah karena asuransi kesehatan meng-cover hampir semua kebutuhan pengobatan mulai dari penyakit ringan hingga berat bahkan untuk operasi besar yang memerlukan penanganan berat. Melalui premi berjangka yang dibuat sesuai kemampuan, pemegang polis dapat merasakan manfaat maksimal.

Gini loh, Klaim Asuransi Kesehatan Operasi Besar

Nasabah asuransi kesehatan hanya perlu melakukan klaim ketika ingin menggunakan manfaatnya. Banyak yang puas akan pelayanan yang diberikan perusahaan asuransi karena mudahnya proses klaim, namun tak sedikit yang mengajukan keluhan, khususnya untuk klaim asuransi kesehatan operasi besar lantaran sulit dicairkan.

Fakta ini jelas membebani para pemegang polis yang menggantungkan hidupnya dari asuransi kesehatan. Layanan cashless yang ditawarkan perusahaan asuransi menjadi pemantik bagi nasabah untuk selalu membayar premi. Namun ketika klaim sulit dilakukan seringnya mereka kecewa dan enggan membeli produk asuransi lagi.

Padahal seringkali proses klaim tidak bisa dilakukan karena kesalahan nasabah sendiri, seperti lupa menyertakan dokumen penting atau telah melewati batasan maksimal pengajuan klaim. Untuk itu, sebelum memilih produk asuransi pahami dulu bagaimana cara klaimnya terutama untuk klaim asuransi kesehatan operasi besar.

Ingat tidak semua perusahaan asuransi memiliki produk yang menyediakan manfaat operasi besar. Selain itu kebijakan untuk besaran klaimnya juga berbeda, ada yang hanya menanggung 25% biaya pembedahan, 50% dan ada pula yang menanggung seluruh biaya mulai dari kamar, obat-obatan, dokter spesialis hingga pembedahannya.

Jangan sampai Anda salah memilih asuransi, atau malah tidak mengerti prosedur klaim asuransi kesehatan operasi besar yang benar. Jika belum tahu bacalah dibawah ini.

3 Sistem Pembayaran Klaim Asuransi Kesehatan Operasi Besar

Sebelum berbicara mengenai bagaimana dan cara klaim asuransi kesehatan operasi besar, Anda harus tahu lebih dulu bahwa pada perusahaan asuransi ada beberapa sistem pembayaran klaim yang berbeda. Di Indonesia sistem pembayaran asuransi biaya diberikan dengan 3 cara berbeda yakni:

  • Klaim asuransi kesehatan dengan sistem reimbursement.
  • Klaim asuransi kesehatan dengan sistem cashless (gesek kartu).
  • Klaim asuransi kesehatan dengan sistem santunan.

Ketiga cara klaim tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Mari kita bahas satu persatu:

Sistem Reimbursement

Cara klaim asuransi kesehatan operasi besar dengan sistem reimbursement ini mewajibkan kita untuk membayar lebih dulu semua tagihan. Setelah kwitansi keseluruhan biaya pembedahan dan perawatan selesai barulah pihak asuransi kesehatan mengganti dana nasabah yang terpakai. Nasabah harus melengkapi sejumlah dokumen pendukung dari mulai pembenihan hingga perawatan. Kemudian perusahaan asuransi akan melakukan verifikasi dan mengirimkan biaya pengganti ke rekening nasabah. Sistem ini sudah jarang digunakan karena peminatnya yang sedikit.

Sistem Cashless (gesek kartu)

Sistem pengajuan klaim yang satu ini kini jadi paling populer, lantaran penggunaannya yang mudah. Anda hanya perlu menunjukkan kartu kepesertaan dan segala hal terkait pembedahan serta perawatan rumah sakit ditanggung pihak asuransi. Meski proses klaim dengan cara cashless ini mudah namun bukan tanpa kekurangan.

Pasalnya, Anda harus mencari rumah sakit rekanan dengan perusahaan asuransi yang Anda pilih. Pun tidak semua perusahaan asuransi yang punya rekanan rumah sakit dan klinik yang luas, jadi pilihan produk asuransinya pasti terbatas. Biasanya rekanan rumah sakit hanya ada di pusat-pusat kota. Bahkan mayoritas perusahaan asuransi yang menawarkan proses klaim seperti ini tidak memiliki rumah sakit rekanan di kota-kota kecil.

Selain itu adapun beberapa biaya yang tidak ditanggung oleh sistem cashles diantaranya biaya ambulans, masker oksigen dan beberapa peralatan medis lainnya, biaya dokumentasi dan biaya layanan yang tidak termasuk dalam polis asuransi. Penting juga untuk selalu menyimpan salinan semua dokumen dan tagihan rumah sakit untuk referensi di masa mendatang.

Sistem Santunan

Sistem klaim asuransi kesehatan yang satu ini juga sangat diminati nasabah Indonesia. Skemanya adalah perusahaan tidak memandang sakit apa yang diderita, berapa biaya penangannya mulai dari perawatan hingga pembedahan. Perusahaan asuransi akan memberikan santunan harian selama Anda dirawat di rumah sakit, dengan besaran santunan yang telah disepakati dalam polis antara Anda dan perusahaan asuransi. Proses klaim untuk mendapatkan santunan membutuhkan sejumlah dokumen seperti formulir klaim asuransi, kwitansi pengobatan, diagnosis sakit, dan sejumlah dokumen lainnya.

Tahapan Klaim Asuransi Kesehatan Operasi Besar

Sebelum berbicara mengenai tahapan klaim asuransi kesehatan operasi besar, pastikan 4 hal berikut saat mengajukan klaim polis asuransi Anda dan/atau keluarga:

  • Pastikan polis asuransi perlindungan yang diajukan dalam keadaan aktif
  • Pastikan Anda mengajukan klaim sesuai dengan batas maksimal pengajuan klaim yang ditentukan perusahaan asuransi yang rata-rata memberlakukan waktu maksimal 30 hari setelah kejadian
  • Lengkapi formulir dan dokumen klaim yang diperlukan
  • Isian pada formulir klaim harus asli, sedangkan dokumen pendukung lainnya diperbolehkan menyertakan dokumen fotokopi yang telah dilegalisir

Setelah memahami 4 poin ini pastikan Anda melakukan langkah-langkah berikut:

Tahapan Klaim Asuransi Kesehatan Operasi Besar – Sistem Reimbursement

Sistem reimbursement ini dapat diajukan setelah proses pembedahan dan perawatan nasabah selesai, batasnya biasanya 30 hari setelah pengobatan selesai. Sementara untuk proses pencairan klaim biasanya tergantung manajemen perusahaan asuransi masing-masing. Cobalah mencari tahu dari teman atau saudara mana perusahaan penyedia proteksi kesehatan yang cepat memberikan biaya pengganti untuk pengobatan dengan sistem reimbursement ini.

(Baca Juga: Cara Melihat Premi Asuransi Kesehatan yang Harus Dibayarkan)

Sementara tahapan untuk klaim asuransi kesehatan operasi besar dengan sistem reimbursement ini adalah sebagai berikut:

1. Kumpulkan Semua Dokumen yang Diperlukan
  • Rata-rata perusahaan asuransi akan memerlukan dokumen dibawah ini:
  • Form klaim nasabah terhadap perusahaan asuransi, dan yang kedua Formulir Surat Keterangan Dokter untuk mendapatkan manfaat pembedahan
  • Salinan KTP tertanggung dan pemegang polis.
  • Surat kuasa asli  (apabila dikuasakan).
  • Dokumen pendukung dari institusi kesehatan:
  • Kuitansi Asli bermaterai dan rincian tagihan dari rumah sakit atau tenaga medis.
  • Hasil pemeriksaan penunjang/laboratorium atau diagnostik.
  • Hasil patologi anatomi (jika dilakukan operasi).
  • Salinan resep dokter yang berkaitan dengan perawatan.
  • Surat rekomendasi dokter untuk Manfaat Pemeriksaan Diagnostik dan laboratorium sebelum/setelah rawat inap, implan dan/atau protesa, fisioterapi, cuci darah dan perawatan kanker.
 2. Kirimkan Dokumen Ke Perusahaan Asuransi

Kirim seluruh bukti fisik asli formulir klaim, surat keterangan dokter, serta dokumen pendukung lainnya yang diperlukan ke perusahaan asuransi. Ini bisa dilakukan lewat pos atau datang langsung ke kantor asuransi. Beberapa perusahaan asuransi kini sudah punya layanan klaim online. Anda hanya perlu membuka website mereka dan mengunduh segala persyaratan secara online. Tunggu customer service mereka akan segera menghubungi Anda.

3. Tunggu Notifikasi

Baik klaim asuransi kesehatan operasi besar yang dilakukan lewat email maupun langsung kepada agen sama-sama membutuhkan waktu untuk sampai verifikasi. Karena itu setelah segala kelengkapan dokumen diberikan kepada perusahaan asuransi, Anda harus menunggu beberapa saat sampai proses klaim mendapat persetujuan.

Jika segala persyaratan sudah dipenuhi dan Anda dinyatakan layak mendapat klaim perusahaan akan memberikan notifikasi, biasa lewat email, sms atau telepon langsung. Setelah proses notifikasi ini Anda dapat dana klaim akan segera masuk ke rekening Anda.

Tahapan Klaim Asuransi Kesehatan Operasi Besar  – Sistem Cashless
  1. Peserta membawa kartu kepesertaan yang menunjukkan bahwa ia adalah pemegang polis resmi. Kartu ini hanya berlaku di jaringan rumah sakit rekanan perusahaan asuransi.
  2. Bagian Administrasi RS akan menghubungi medical hotline perusahaan asuransi dan meminta persetujuan untuk tindakan baik untuk rawat inap maupun pembedahan
  3. Peserta menandatangani formulir pelayanan median untuk menjalani perawatan dan pembedahan
  4. Peserta menjalani perawatan atau pembedahan dengan fasilitas cashless
  5. Biaya pelayanan kesehatan akan dibayarkan terlebih dahulu oleh pihak asuransi. Bila terdapat selisih biaya akan ditagihkan kepada peserta melalui perusahaan asuransi. Selisih biaya ini berupa:
    • Pelayanan medis melebihi manfaat hak Peserta.
    • Pelayanan medis tidak sesuai dengan ketentuan polis.
    • Pelayanan medis yang tidak sesuai dengan ketentuan polis harus dibayar di tempat.
    • Terdapat revisi tagihan dari rumah sakit
Klausul Pengecualian

Sering terjadi ketika nasabah berusaha melakukan klaim asuransi kesehatan untuk operasi besar, usaha mereka mandek dan mendapat penolakan. Hal ini terjadi karena menurut perusahaan asuransi penyakit yang diderita Tertanggung masuk dalam klausul pengecualian, yakni berbagai daftar penyakit yang tidak ditanggung asuransi kesehatan.

Mayoritas perusahaan asuransi di Indonesia menetapkan aturan ini. Klausul tersebut biasanya:

  • Penyakit yang bersifat kritis seperti jantung koroner dan 34 penyakit kritis lainnya, ini rata-rata baru bisa di klaimkan setelah pembayaran premi berjalan 6 bulan. Karena itu manfaat pembedahan bagi penderita penyakit kritis tidak bisa didapat jika pemegang polis belum membayar premi lebih dari 6 bulan. Biasanya klaim jenis ini baru bisa dicairkan setelah 12 bulan pembayaran premi.
  • Untuk penyakit yang memang sudah ada sebelumnya, baik kita ketahui atau tidak. Beberapa perusahaan tidak mau menanggung penyakit bawaan lahir namun ada pula yang masih menerima. Jadi pastikan memilih asuransi kesehatan yang menanggung jenis penyakit yang Anda derita.
  • Jatah biaya medis maksimal, ini harus diperhatikan betul oleh pemegang polis. Tidak semua perusahaan asuransi memberikan biaya rawat inap dan pembedahan yang besar. Terlebih jika yang Anda pilih ber-premi ringan maka klaim yang didapat juga tidak besar.
  • Anda harus membaca dan memahami dengan baik berapa biaya medis dan cakupan pembiayaan yang diberikan perusahaan asuransi. Karena ini akan berdampak pada pembayaran selisih yang ditanggung Anda nantinya.

Itulah beberapa info penting mengenai klaim asuransi kesehatan operasi besar yang penting Anda ketahui. Ingat beda perusahaan asuransi dan pilihan paket perlindungan yang Anda pilih, maka manfaat yang akan didapat juga berbeda. Paling penting dalam memilih asuransi kesehatan adalah mana produk yang mampu meng-cover kebutuhan kesehatan Anda. Karena tiap orang butuh penanganan berbeda.

Asuransi kesehatan bukanlah investasi berbunga, jadi jangan berharap mendapatkan keuntungan ganda. Sebaliknya, investasi hanya berperan membantu meringankan biaya. Tabungan atau dana darurat tetap harus ada. Setidaknya dengan adanya asuransi kesehatan pikiran kita lebih tenang karena ketika sakit nanti dana perawatan yang mesti dikeluarkan tidak begitu besar.

Buat kamu yang belum memiliki asuransi kesehatan, ayo ajukan di Cekaja.com

Tentang Penulis